Kontraktowanie, umowy i kontrola NFZ

Zmiana treści umowy z NFZ z uwagi na problem „klauzuli sumienia”. Teoretycznie.

Gabriela Jędrys 02 września 2014 Komentarze (0)

Pisanie postów na blogu sprawia, że omawiając jeden temat, pojawia się pomysł na następny. Czy tak zawsze działają blogi? Nie wiem, bo jestem z tych jeszcze początkujących w tej materii.

Ale rozważając ostatnio wpływ „klauzuli sumienia” na umowę z NFZ, o czym było TUTAJ i pojawiające się informacje na temat tego, jakich świadczeń poszczególne szpitale udzielać nie będą, samo nasunęło się pytanie następujące: czy umowę z NFZ można tak zmienić, żeby ograniczyć, albo wyłączyć z niej zobowiązanie do udzielania pewnych świadczeń? Albo czy świadczeniodawca może wynegocjować taką umowę z NFZ ?

A skoro nasunęło się pytanie, to trzeba o tym napisać kolejny post.

Wszyscy świadczeniodawcy NFZ, którzy zamierzają udzielać świadczeń w tym samym rodzaju, podpisują umowę z NFZ jednakowej treści, a jej wzór znajduje się w załącznikach do zarządzeń Prezesa w sprawie warunków i realizacji umów w poszczególnych rodzajach. Zatem treść umowy z NFZ jest znana świadczeniodawcy przed jej podpisaniem, a przynajmniej powinna być znana. Można więc przyjąć, że są to w zasadzie umowy adhezyjne, które strony mogą negocjować tylko w ograniczonym zakresie – co do ceny i liczby świadczeń, wymienionych potem w załączniku.

Składając ofertę na przykład w rodzaju świadczenia szpitalne, świadczeniodawca wpisuje zakresy świadczeń, które mogą być przez niego udzielane. W przypadku wyboru jego oferty, zakresy świadczeń znajdą się w załączniku do umowy.

O tym, czym są rodzaje a czym zakresy, pisałam już w poście „Co Fundusz kontraktuje”.

Ale zakresy są nazwane ogólnie, w ofercie i umowie wpisuje się je spośród tych, które wymienione są w załączniku nr 3 do zarządzenia nr 89/2013 w sprawie określenia warunków i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne – np. laryngologia, kardiologia, położnictwo i ginekologia, itp. Poszczególne grupy świadczeń w danym zakresie obejmujące procedury, wymienione są w katalogu grup w załączniku nr 1a zarządzenia Prezesa NFZ nr 89/2013) i przypisane są im konkretne wartości punktowe, dlatego umawiając się na realizację świadczeń w danym zakresie, oferent ani świadczeniodawca nie może samodzielnie tego zakresu ograniczyć i wyłączyć udzielania tych, które ze względu na posiadany sprzęt i personel mogą być realizowane.

Teoretycznie możliwym jest odstępstwo od wzoru umowy, tyle że wymaga pisemnej zgody Prezesa NFZ i zasadę tę przyjął sam Fundusz we wszystkich zarządzeniach dotyczących warunków udzielania świadczeń. Kiedy złożyć taki wniosek? Przed postępowaniem czy w jego trakcie, razem z ofertą?

Teoretycznie można przyjąć, że świadczeniodawca negocjuje w postepowaniu konkursowym umowę, w której katalog świadczeń w danym rodzaju zostaje okrojony o te, których udzielać z jakichkolwiek względów nie chce.

Piszę „teoretycznie”, bo wymagałoby to wprowadzenia zmian w procedurze kontraktowania, ponieważ obecnie prowadzenie takich negocjacji w końcowym etapie postępowania konkursowego, jest po prostu niemożliwe. Również z tego powodu, że jednym z elementów oferty jest oświadczenie oferenta, ze zapoznał się i akceptuje wzór umowy, tym samym pozbawiając się możliwości negocjowania jej treści poza ilością i ceną za punkt. Poza tym umowa o innej treści niż we wzorze i tak nie może zostać zawarta przez dyrektora oddziału wojewódzkiego, bez uzyskania uprzedniej zgody Prezesa NFZ.

I znowu teoretycznie – każde oświadczenie woli można zmienić, albo cofnąć, a więc także złożone NFZ, ale co z tym zrobiłby Fundusz? Pewnie odrzuciłby ofertę, jako niespełniającą wymagań.

Więc może jeszcze inaczej – składamy wniosek do Prezesa NFZ o dokonanie odstępstwa od wzoru umowy, jednocześnie składając ofertę bez oświadczenia w zakresie akceptacji umowy i czekamy na ruch po stronie oddziału wojewódzkiego NFZ., który zapewne wezwie do uzupełnienia braków, czyli złożenia oświadczenia jw.

Logicznym wydaje się więc wystąpienie do Prezesa z wnioskiem o zmianę wzoru umowy przed złożeniem oferty, przy czym nie mamy żadnej gwarancji że wniosek zostanie rozpatrzony przed terminem składania ofert.

Można też złożyć do Centrali NFZ wniosek w sprawie dokonania zmian warunków zawierania i realizacji umów, wg. formularza i instrukcji dostępnych na tej stronie. Najlepiej na długo przed ogłoszeniem postępowań. Być może takie niejednostkowe działania, doprowadzą w przyszłości do sytuacji, że możliwym byłoby negocjowanie umowy na etapie postępowania konkursowego. Choć niewątpliwie byłby to dla NFZ kłopot, skoro element negocjacji w negocjacjach został praktycznie wyeliminowany.

Skoro niebezpiecznym jest domaganie się zmiany wzoru umowy przed i w czasie kontraktowania, można próbować wnioskować o zmianę umowy już po jej zawarciu. I znowu – teoretycznie byłoby to możliwe, bo taka zmiana jest dopuszczalna na podstawie art. 157 i 158 ustawy o świadczeniach i § 43 OWU, nie dotyczy bowiem warunków, które podlegały ocenie przy wyborze oferty. Czy jednak motywacja zmiany umowy uznana będzie za „uzasadniony przypadek” ?

Co zrobiłby Fundusz? Sama jestem ciekawa, bo nie znam żadnego takiego przypadku. Pewnie odmówiłby, uzasadniając, że świadczenia muszą być udzielane kompleksowo i w pełnym zakresie, ale gdyby takich wniosków było więcej – to kto wie?

W każdym razie – lepiej zawrzeć umowę z NFZ i próbować ją zmieniać, niż próbować przekonywać Fundusz do zmiany przed lub w trakcie postępowania o zawarcie umowy, występując w charakterze oferenta.

Na koniec – jak zwykle o czym innym, ale zawsze o tym samym na koniec. Lato powoli odchodzi, ale jeszcze jest, można się cieszyć różami, to jest stara róża portlandzka Jacques Cartier, pięknie pachnąca. Najbardziej lubię takie właśnie róże.

Zapraszam na szkolenie z kontraktowania świadczeń do Krakowa

Gabriela Jędrys 25 sierpnia 2014 Komentarze (0)

Za chwilę koniec wakacji, a potem nastąpi, jak zwykle zresztą, niespodziewany koniec lata.

Chcąc nie chcąc, zaczynamy myśleć o nauce i pracy, a niektórzy powinni także mocno zacząć myśleć o kontraktowaniu świadczeń przez NFZ AD 2014.

Jest okazja, żebyśmy pomyśleli i popracowali nad tym razem, w pięknym mieście Krakowie i to już w najbliższy piątek – 28 sierpnia. Jeszcze można się zapisać na szkolenie, wszystkie informacje są TUTAJ.

A jeżeli chciałbyś podszkolić się w bardziej kameralnym gronie – proszę bardzo, mogę dla Ciebie lub Twoich pracowników przygotować szkolenie indywidualne, czas i miejsce uzgodnimy wspólnie.

Na koniec moje najpiękniejsze wspomnienie z tegorocznych wakacji – ogród Coton Manor, tylko w niewielkim fragmencie. To jest ogród, w którym chciałabym zostać na zawsze i o którym kiedyś popełniłam artykuł, tam znajdziesz dużo zdjęć.

Klauzula sumienia a umowa z NFZ

Gabriela Jędrys 27 lipca 2014 2 komentarze

Mamy głośną „sprawę prof. Chazana”, która spowodowała medialną i środowiskową wrzawę, choć nie jest to pierwszy w Polsce przypadek, gdy lekarz odmawia wykonania zabiegu, powołując się na klauzulę sumienia. W tej wielkiej wrzawie jedni są za, a drudzy przeciw, pojawiają się rozliczne pomysły zmian w prawie, które miałyby „nakazać”, „zakazać” ,itp.

Swoją drogą, zwróć uwagę, jak wielka jest wiara, że zmiana prawa wyprowadzi nas z wszelkich kłopotów i wątpliwości, tymczasem jak uczy doświadczenie, zmiany w prawie zawsze wywołują problemy, tyle że całkiem nowe i nieznane.

Minister Zdrowia, ustami swego rzecznika, stoi na stanowisku, że „NFZ kontraktuje w szpitalach tylko pełen zakres świadczeń ginekologiczno—położniczych, łącznie z prawnie dozwolonymi zabiegami przerwania ciąży. W związku z tym żaden szpital nie może deklarować, że części świadczeń nie wykona, bo straci kontrakt.”.

Nie mam zamiaru prowadzić tutaj jakiejkolwiek polemiki z poglądami tych, co są „za” albo ‘przeciw”, a co do klauzuli sumienia, prawa lekarza do odmowy udzielenia świadczenia i praw pacjenta, obszerne wyjaśnienia zamieściła w swoim blogu Prawo medyczne moja koleżanka po fachu – mec. Katarzyna Przyborowska tutaj.

Proponuję Ci, żebyśmy się zastanowili, jak się ma odmowa udzielenia świadczenia z powołaniem się na klauzulę sumienia do umowy z NFZ.

Świadczeniodawca zawierając umowę na realizację świadczeń na rzecz ubezpieczonych, zobowiązuje się do jej wykonywania w określonym w umowie rodzaju i zakresie.

Jak zapewne wiesz, sama umowa jest dość krótka, za to znacznie obszerniejsze są załączniki do niej, ale zgodnie z jej treścią, zawartą w jednym z pierwszych paragrafów, ma być wykonywana na zasadach określonych w ogólnych warunkach umów (OWU), w odpowiednim rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych, i zgodnie z zarządzeniem Prezesa NFZ dla tego właśnie rodzaju świadczeń na które zawarłeś umowę. Ten zapis umowy jest właściwie powtórzeniem treści par. 5 ust. 1 OWU.

W załącznikach, w zawartych w nich tabelach, określony jest zakres świadczeń, które masz wykonywać, podane są ich kody. Umowę i załączniki sporządza oczywiście NFZ, Ty je tylko podpisujesz.

Jeżeli zatem lekarz, zatrudniony u świadczeniodawcy na podstawie jakiegokolwiek stosunku prawnego, albo sam świadczeniodawca, odmówi osobie ubezpieczonej udzielenia świadczenia wymienionego w załączniku do umowy, na przykład świadczenia w rodzaju leczenie szpitalne o kodzie 69.01, od którego zaczął się ten wielki spór, albo jakiegokolwiek innego świadczenia, to skutek będzie taki, że wykonania zabiegu odmówi świadczeniodawca NFZ. A właściwie pośrednio będzie do tego zmuszony, ze względu na stanowisko zatrudnionego u niego lekarza, który odmówił zabiegu, powołując się na klauzulę sumienia.

Odmowa udzielenia świadczenia zostanie potraktowana jako nieuzasadniona (w tym miejscu można się ideologicznie spierać, czy rzeczywiście nieuzasadniona) i będzie to stanowiło naruszenie warunków umowy z NFZ, z wszelkimi konsekwencjami, karami, itp.

Pacta servanda sunt, czyli umów należy dotrzymywać i koniec. Umowa z NFZ jest wykonywana przez profesjonalistę na rynku usług medycznych, a wobec profesjonalistów stawia się wyższe wymagania. Jako podmiot prowadzący działalność leczniczą, będący jednocześnie świadczeniodawcą masz tak organizować działalność, by móc wykonać prawidłowo umowę z NFZ.

Czy w takim razie umowę z NFZ można tak zmienić, żeby ograniczyć, albo wyłączyć z niej zobowiązanie do udzielania pewnych świadczeń? Teoretycznie furtka istnieje, ale jak przez nią przejść?

No i znowu mamy temat na następny post, który tak jak obiecany kilka dni temu – po powrocie. Zapraszam.

I jeszcze cd. serialu pt. co kwitnie w moim ogrodzie, na przykład takie niesamowicie niebieskie hortensje.

Moc zarządzeń Prezesa NFZ

Gabriela Jędrys 22 lipca 2014 4 komentarze

Tytuł ma dzisiaj podwójne znaczenie, bo zarządzenia Prezesa NFZ mają wielką moc ze względu na ich ważne treści no i jest ich moc, czyli bardzo wiele.

Chcę Ci dzisiaj opowiedzieć o tych, które są ważne dla Ciebie, a które możesz pominąć.

Jakiego prawa ma przestrzegać świadczeniodawca?

Nie będziemy tutaj zastanawiać się, czy ma przestrzegać bardziej prawa naturalnego czy stanowionego, bo nie o tym jest ten blog. Niewątpliwie jednak każdy świadczeniodawca NFZ musi przestrzegać i stosować w swojej działalności pewne szczególne zasady, wymyślone specjalnie dla niego przez Prezesa NFZ.

Prezes NFZ stanowi prawo w postaci zarządzeń, bo jest organem jednoosobowym, a upoważniają go do tego przepisy ustawy o świadczeniach. Zarządzenia dotyczą materii różnych – od kryteriów oceny ofert i warunków wymaganych od świadczeniodawców, przez gospodarkę finansową Funduszu do zasad działania poszczególnych jednostek NFZ.

O tym, ze zarządzeń jest mnóstwo, a Fundusz od dawna ogarnęła mania legislacyjna, można się przekonać wchodząc na główną stronę NFZ. Dzisiaj jako ostatnie figuruje zarządzenie nr 39/2014, z czego wynika, że w jednym tygodniu NFZ wydaje średnio więcej niż jedno zarządzenie.

Być może wyciągasz właśnie wniosek, że jako świadczeniodawca masz nie tylko czego przestrzegać, ale i co naruszać.

I w tym miejscu następuje lepsza wiadomość: nie wszystkie zarządzenia Prezesa Cię obowiązują, musisz czytać i przestrzegać tylko tych, które przywołane zostały w zawartej z Funduszem umowie. Prezes Funduszu nie jest wobec Ciebie, Drogi Świadczeniodawco, nieograniczonym prawodawcą, ani organem administracyjnym, bo z NFZ łączą Cię jako świadczeniodawcę tzw. stosunki cywilnoprawne. Są one specyficzne, bo w dużej mierze ukształtowane ustawowo, ale nie tracą przez to swego charakteru.

Zajrzyj więc do swojej umowy z NFZ i zobacz na jej początek, bo właśnie tam jest napisane, którego zarządzenia Prezesa masz przestrzegać w trakcie obowiązywania umowy. Znajdziesz je bez problemu na stronie internetowej tutaj.

Jak zapewne już wiesz, zarządzenia Prezesa bardzo często ulegają zmianie, często zmiany wprowadzane są dosłownie w kilka dni po tym, jak zaczęło obowiązywać. No cóż, dużo w nich różnych tabelek, załączników, numerków, trudnych określeń, a tworzą je ludzie, którym czasami ręka omsknie się na klawiaturze i pomyłka gotowa. Często więc zmiany mają charakter wyłącznie „kosmetyczny”, chociaż nie jest to regułą. Kilka lat temu głośny był przypadek omyłki w zarządzeniu, która spowodowała ograniczenia dla pacjentów w dostępie do chemioterapii niestandardowej.

Ostatnio ktoś zadał mi pytanie, czy wiadomo które zarządzenia Prezesa zmienią się w najbliższym czasie w 2014 roku? Obawiam się, że tego nie wie nawet sam Prezes NFZ. Ale można się domyślać, że skoro dzisiaj uchwalony został w Sejmie tzw. „pakiet kolejkowy”, a z nim wiele zmian do ustawy o świadczeniach, jeżeli wprowadzona zostanie wycena świadczeń przez AOTM, zmienią się także zarządzenia Prezesa NFZ. Ponieważ NFZ musi konsultować projekty zarządzeń, pojawiają się one na stronie internetowej, a opinie i uwagi do nich może zgłosić każdy kto uzna to za stosowne, przy czym NFZ wcale nie ma obowiązku tych opinii i uwag uwzględniać, choćby były jedynie słuszne.

Jakiś czas temu, na początku tego roku, stanowisko Prezesa NFZ nie było obsadzone przez kilka miesięcy, a mimo to w tym czasie wydawane były zarządzenia przez osobę której powierzono pełnienie obowiązków Prezesa. Zaczęłam się wtedy zastanawiać, czy aby te zarządzenia na pewno są ważne i obowiązują, no i jakie to ma skutki dla oferentów i świadczeniodawców. A Ty co o tym myślisz?

Bo ja właśnie myślę, że to jest dobry temat na następny post, który napiszę już po powrocie z moich ogrodowych, angielskich wojaży. Za tydzień będę w tym pięknym ogrodzie i w wielu innych, całkiem dla mnie nowych, albo jak właśnie Hoveton Hall, już kiedyś zwiedzonych i gruntownie obfotografowanych. Zapewniam Cię, że żaden ogród nigdy nie wygląda tak samo…

Taka mała kara umowna…

Gabriela Jędrys 16 lipca 2014 3 komentarze

Pewnie miałeś już kiedyś kontrolę NFZ, a jeżeli nie, to prędzej czy później będziesz ją miał. Taki już los świadczeniodawcy NFZ…

W wyniku przeprowadzonej kontroli, bardzo często Fundusz stwierdza drobne uchybienia w realizacji obowiązków umownych i nakłada karę umowną w wysokości do tysiąca złotych, co zazwyczaj dla świadczeniodawców nie stanowi dużej dolegliwości.

Płacisz ją sam, bądź jest ona potrącana z bieżących wierzytelności, czyli z Twojego wynagrodzenia, które otrzymujesz od NFZ i wydaje się że można o niej zapomnieć. Kto by się szarpał o parę złotych?

Niestety, przy następnym konkursie na udzielanie świadczeń, o ile wypada on w roku następującym po nałożeniu sankcji, kara przypomina o sobie poprzez odjęcie punktów z ich ogólnej liczby, uzyskanej za poszczególne kryteria oceny ofert. Okazuje się, że Fundusz ukarze Cię podwójnie – finansowo po zakończonej kontroli i w chwili gdy ubiegasz się o kolejną umowę na udzielanie świadczeń. Tylko kilka punktów waży bardzo często na ocenie ogólnej i powoduje utratę kontraktu.

Wobec tego ta „mała kara” nie powinna być bagatelizowana i także wówczas należy dać sobie szansę i złożyć przewidziane prawem środki odwoławcze, wyczerpując do końca procedurę. Doświadczenie uczy, że procedura jest długotrwała, co może w pewnych sytuacjach okazać się zbawienne.

Ujemna punktacja dotyczy postępowań kontrolnych zakończonych w roku poprzedzającym postępowanie konkursowe. Zakończonych, a więc takich w których wyczerpane zostały wszystkie środki odwoławcze, bądź takich w których świadczeniodawca żadnych środków nie składał. Może być tak, że dwóch świadczeniodawców, tak samo ukaranych i za taki sam rodzaj uchybień, ale w różnym czasie, poniesie całkowicie odmienne konsekwencje jej wyników – jednemu punkty zostaną odjęte, drugiemu nie i to tylko dlatego że różny był czas kontroli.

Nie jest to najbardziej sprawiedliwe rozwiązanie, zwłaszcza wobec obowiązku naprawienia błędów i wypaczeń, które zostały w kontroli stwierdzone. Fundusz dokładnie sprawdzi, czy jego zalecenia wykonałeś i zapewne zdążysz to zrobić przed złożeniem oferty.

Reasumując: jeżeli zapłaciłeś karę umowną w ubiegłym roku (2013), a w tym roku (2014), będziesz składał ofertę, Fundusz odejmie Ci punkty. Jeżeli ukarany zostałeś w 2012 albo 2014 roku – nie poniesiesz konsekwencji. Nie szukajmy w tym logiki…

A to jest kąkol – ale w rzadziej spotykanej białej odmianie, więc zasługuje na to by rósł w moim ogrodzie i nie był traktowany jak chwast.