Kontraktowanie, umowy i kontrola NFZ

Dlaczego nie warto kruszyć kopii o kserokopie

Gabriela Jędrys 28 marca 2015 4 komentarze

NFZ przeprowadzał u świadczzeniodawcy standardową kontrolę, taką planową, czyli wynikająca z zasady „na kogo wypadnie, na tego bęc”.

Po sprawdzeniu czy wiszą wszystkie tabliczki, kontrolerzy poprosili o dokumentację medyczną, która oczywiście została im udostępniona. Po kilku dniach, kontrolujący oświadczyli, że zabierają dokumentację, żeby zrobić kserokopie wybranych stron.

Świadczeniodawca nie wiedział, czy ma wydać dokumentację, czy zaproponować że sam zrobi te kserokopie, czy nie, bo znał ze szkoleń zasady udostępniania dokumentacji medycznej i nijak mu one do tej sytuacji nie pasowały.

Postanowił więc poradzić się znajomego prawnika, który stwierdził, że dokumentacja jest właśnością świadczeniodawcy, dane osobowe w niej zawarte są chronione, świadczeniodawca ma nie wyrażać zgody na kserowanie dokumentacji, kopie może zrobić tylko pracownik świadczeniodawcy, za co pobrana będzie od NFZ opłata zgodnie z przepisami dotyczącymi udostępniania dokumentacji medycznej.

No cóż, ta porada była delikatnie mówiąc „prawie dobra’, a „prawie’ jak wiadomo robi wielką różnicę…

Opinia została bowiem wydana wyłącznie w oparciu o przepisy ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, a tu trzeba było szukać odpowiedzi w ustawie o świadczeniach, w częsci dotyczącej kontroli świadzeniodawców, które są w tym przypadku przepisami szczególnymi.

Chodzi tu o art. 64 ust. 5. 5a i 5b ustawy o świadczeniach:

5. Świadczeniodawca jest obowiązany do przedkładania podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń ze środków publicznych żądanej dokumentacji oraz udzielania wszelkich informacji i pomocy niezbędnych w związku z prowadzoną kontrolą.
5a. Osoba przeprowadzająca kontrolę, zwana dalej „kontrolerem”, może sporządzać lub zażądać od świadczeniodawcy sporządzenia niezbędnych odpisów lub wyciągów z dokumentów, jak również zestawień i obliczeń sporządzanych na podstawie dokumentów.
5b. Zgodność z oryginałami dokumentów, odpisów i wyciągów oraz zestawień i obliczeń, o których mowa w art. 5a, potwierdza świadczeniodawca lub osoba przez niego upoważniona. W przypadku odmowy, potwierdzenia dokonuje kontroler.

No ale w przepisie jest przecież mowa o odpisach lub wyciągach, a nie o kserokopiach.

Tu rozwieję Twoje wątpliwości, bo przez pojęcie odpisu z dokumentu, należy rozumieć również potwierdzoną za zgodność z oryginałem kserokopię.

Tak orzekał kilkukrotnie Sąd Najwyższy w swoich wyrokach z 2009 roku, możesz sobie o tym poczytać tutaj.

Wniosek z całej historii jest taki, że w ramach udzielania NFZ „wszelkiej pomocy” o której mowa w przepisie jw., na kserowanie dokumentacji w trakcie kontroli zgodzić się powinieneś i nie warto kruszyć o to nomen omen kopii z Funduszem.

Ale czy z tego wynika, że musisz godzić się na wszystko i spełniać wszystkie żądania kontrolujących? Na pewno nie i myślę, że o tym właśnie będzie następny wpis.
Tak w ogóle, to obiecałam sobie pisać do Ciebie częściej.

* * *

Oznajmiam z radością i zachwytem, że niemal półroczne oczekiwanie na wiosnę dobiegło końca. Kończą kwitnienie krokusy, a już zaczynają swój spektakl kolejne kwiaty i rabaty dostają kolorów. A w szklarence „wyciągam oczami” z ziemi kiełki posianych roślin.

Kontrole NFZ 7 lat wstecz

Gabriela Jędrys 05 marca 2015 Komentarze (0)

Jeżeli brakuje pieniędzy, należy je skądś wziąć. Świetnie sobie z tym radzą nasi politycy, choćby biorąc pieniądze dla ZUS-u z OFE, albo od nas, wymyślając całkiem nowe opłaty, których jeszcze nie było.

Kontrole NFZ 7 lat wstecz

NFZ też jest państwowy i wymyślił sposób nie tyle na zarabianie, co na odzyskiwanie pieniędzy.

Od kogo?

Chyba nie masz wątpliwości, że od Ciebie, czyli od świadczeniodawców. Z tytułu nienależnie wypłaconych Ci środków finansowych i to przed wielu laty.

Czytaj dalej >>>

Procedura postępownia i organizacji udzielania świadczeń diagnostyki onkologicznej i leczenia onkologicznego.

Gabriela Jędrys 11 lutego 2015 Komentarze (0)

Jeżeli jesteś świadczeniodawcą w ramach „pakietu onkologicznego„, musisz pamiętać o jeszcze jednej formalności, której musisz dopełnić, w związku z wymogami NFZ. Bo jest więcej niż pewne, że stanie się przedmiotem kontroli.

W zarządzeniach Prezesa NFZ, w części dotyczącej świadczeń onkologicznych, (np. paragraf 8 ust. 2 pkt 2) zarządzenia nr 79/2014/DSOZ Prezesa NFZ, dotyczącym AOS), znajduje się zapis, z którego wynika, że świadczeniodawca zobowiązany jest do posiadania procedury postępowania i organizacji udzielania świadczeń diagnostyki onkologicznej i leczenia onkologicznego.

Pomyślisz pewnie, że to kolejny uciążliwy obowiązek, który trzeba wykonać. Spróbuj popatrzeć na to od innej strony, bo ustalenie takiej procedury sprawi, że Twoi pracownicy – lekarze, pielęgniarki, będą wiedzieli co mają robić, np. jakie badania mogą zlecać w ramach pakietu, jakie obowiązują terminy udzielania świadczeń i w jednym miejscu znajdą wzory dokumentów i informacji.

W konsekwencji, Twój podmiot leczniczy nie będzie narażony na dodatkowe koszty świadczeń, za które NFZ nie zapłaci.

Jeżeli jesteś kierownikiem podmiotu prowadzącego działalność leczniczą, opracuj lub zleć opracownie procedury postępowania i udzielania świadczeń onkologicznych, wprowadź ją odpowiednim zarządzeniem, zapoznaj z nią wszystkich, którzy mają wykonywać przewidziane w niej czynności a potem sprawdzaj i egzekwuj stosowanie tej procedury.

Co ma być w procedurze? Zadanie jest ułatwione o tyle, że niemal wszystko ustalone jest w ustawie o świadczeniach, przepisach wykonawczych do niej i zarządzeniach Prezesa NFZ, konieczne będzie zatem rozpisanie tych działań i przypisanie w ich ramach ról pracownikom, począwszy od chwili gdy pacjent przekroczy próg poradni czy szpitala.

Wszystkie te działania mają na celu uniknięcie nieporozumień i zwiększenie poczucia, że wszyscy jedziecie po właściwych torach.

* * *

Ogród nigdy nie zasypia, bo nawet kiedy jest zasypany śniegiem, spod śniegu wystają kiełki nomen omen przebiśniegów.

Zasady kontroli NFZ u świadczeniodawców POZ po negocjacjach PZ i MZ

Gabriela Jędrys 27 stycznia 2015 Komentarze (0)

Opadł pył bitewny po wojnie pomiędzy Ministrem Zdrowia a Porozumieniem Zielonogórskim, która przetoczyła się na przełomie roku. Obie strony ogłosiły, że odniosły sukces w negocjacjach. Co znaczy, że jedna strona ustąpiła drugiej, na tym polegają negocjacje.

W ich wyniku, mimo że Prezes NFZ nie brał w sporze udziału, (co zresztą niepomiernie mnie dziwi), wydane zostało 7 stycznia 2015 r. Zarządzenie Nr 3/2015/DSOZ zmieniające zarządzenie zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielania świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna.

Nie, nie pomyliłam się, tak się to zarządzenie naprawdę nazywa.

Jeżeli realizujesz świadczenia w rodzaju POZ, to jest dla Ciebie ważne, bo wraz ze zmianą zarządzenia, zmieniły się warunki udzielania przez Ciebie świadczeń.

Czytając treść tego zarządzenia, doszłam jednak do wniosku, że jeden z jego zapisów, jest – paradoksalnie – zarazem bardziej korzystny i mniej korzystny dla świadczeniodawców, niż obowiązujące w tym zakresie przepisy prawa.

Chodzi o zapisy dotyczące kontroli świadczeniodawców POZ.

§ 4 ust. 8 zmienionych warunków zawierania i realizacji świadczeń brzmi następująco:

„W przypadku planowanej przez Fundusz kontroli u Świadczeniodawcy w zakresie prawidłowej realizacji postanowień zawartych w umowie, Świadczeniodawca zostaje powiadomiony przez Fundusz o takim zamiarze z wyprzedzeniem co najmniej 48 godzin przed rozpoczęciem czynności kontrolnych. Czas trwania kontroli, o której mowa w zd. pierwszym nie może przekraczać:

1) w odniesieniu do mikroprzedsiębiorców – 12 dni roboczych;
2) w odniesieniu do małych przedsiębiorców – 18 dni roboczych;
3) w odniesieniu do średnich przedsiębiorców – 24 dni roboczych;
4) w odniesieniu do pozostałych przedsiębiorców – 48 dni roboczych.”

Tymczasem zgodnie z art. 79 ust. 4 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej (dalej nazywam ją usdg), która ma zastosowanie do kontroli prowadzonej przez NFZ, organ kontroli ma obowiązek zawiadamiać o zamiarze przeprowadzenia kontroli, z co najmniej 7-dniowym wyprzedzeniem.

W tym przypadku wyngecjowano więc znacznie krótszy czas – 2 dni, co trudno uznać za korzystne dla świadczeniodawców POZ, skoro całą resztę świadczeniodawców dotyczy termin 7-dniowy.

Co prawda, dotychczas NFZ odmawiał konsekwentnie stosowania do procedury kontroli przepisów usdg, mimo wyraźnych i pisemnych zaleceń Ministra Zdrowia i Ministra Gospodarki, a także kilku wyroków sądów powszechnych, potwierdzających w konkretnych sprawach naruszenie przez NFZ przepisów usdg w części dotyczącej kontroli.

Ale w związku z „dużą” nowelizacją ustawy o świadczeniach z dnia 25 lipca 2014 r., w art. 5, zmieniono brzmienie ustawy o swobodzie działalności gospodarczej (usdg), dodając do jej treści nowy art. 84 ab w następującym brzmieniu:

„Art. 84ab. Przepisów art. 82 i art. 83 nie stosuje się w odniesieniu do kontroli świadczeniodawców dokonywanej przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.9)).”.

Zmiana ta pozostała właściwie niezauważona, weszła w życie z dniem 1 stycznia 2015 r. i dotyczy kontroli prowadzonych po tej dacie. Wynika z niej, że dopuszczalne jest prowadzenie u świadczeniodawcy kilku kontroli jednocześnie przez NFZ i inny organ (np. ZUS), a także że czas jej prowadzenia przez Fundusz jest nieograniczony.

Z wprowadzenia tego, w gruncie rzeczy, niekorzystnego dla świadczenidoawców NFZ przepisu, wynika jeden ważny wniosek.

Skoro ustawa o swobodzie działalności gospodarczej, wprowadziła ograniczenia w stosowaniu przepisów, dotyczących kontroli świadczeniodawców przez Fundusz, to oznacza że wcześniejsze reguły i istniejące ograniczenia prowadzenia kontroli, wynikające z ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, miały zastosowanie, wbrew temu, co dotychczas twierdził Fundusz. A poza tym NFZ powinien i przed 1 stycznia 2015 r. i po tej dacie, stosować bez żadnych wątpliwości pozostałe, nie uchylone przepisy usdg.

Wobec powyższego, wynegocjowanie przez Porozumienie Zielonogórskie w warunkach realizacji świadczeń POZ zapisu o ograniczeniu czasu trwania kontroli, który ma zresztą dokładnie taka samą treść, jak uchylony w odniesieniu do kontroli świadczeniodawców art. 83 usdg, uznać należy za sukces Porozumienia. Świadczeniodawcy POZ przestaną być narażeni na trwające wiele miesięcy i utrudniające funkcjonowanie kontrole NFZ.

I jeszcze jedna kwestia – czy takie zmiany, wprowadzone w warunkach udzielania świadczeń POZ, a tym samym w umowach dotyczacych realizacji świadczeń, obowiązują świadczeniodawców POZ i Fundusz, skoro są sprzeczne z obowiązującymi w tym zakresie przepisami usdg ?

Moim zdaniem, zmiana dotycząca ograniczenia czasu trwania kontroli jest wiążąca, skoro NFZ przyjął ograniczenia co do czasu trwania kontroli, mimo braku obowiązku w tym zakresie, natomiast zmiana czasu uprzedzenia o kontroli – nie wiąże stron, jako sprzeczna z obowiązującym prawem.

* * *

Jeżeli nie interesujesz się ogrodnictwem, to na pewno myślisz, że przyroda, ogrody w styczniu śpią. Otóż nie śpią. Niektóre rośliny kwitną i pachną w najlepsze i to nie jest żadna anomalia, po prostu „tak mają”. U mnie w ogrodzie kwitnie krzew oczara i czaruje, nawet spod śniegu.

Ważność deklaracji wyboru świadczeniodawcy w tle sporu pomiędzy PZ a NFZ i MZ

Gabriela Jędrys 04 stycznia 2015 12 komentarzy

Sercem jestem po stronie świadczeniodawców i myślę że zauważasz to w treści moich wpisów.

Jednak dzisiaj zobaczyłam na stronie internetowej Federacji Porozumienia Zielonogórskiego, opatrzoną datą 2 stycznia 2015 roku, ważną być może właśnie dla Ciebie informację, dotyczącą deklaracji wyboru lekarza, pielęgniarki i położonej POZ. Oto interesujący nas fragment:

„Deklaracje wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej poz nie tracą więc ważności w razie nie realizowania umów z NFZ.

Po podpisaniu aneksów deklaracje te ponownie będą stanowić podstawę do finansowania świadczeniodawców poz”.

Cały tekst dostępny jest TUTAJ.

Niestety, ta informacja wprowadza w błąd i nie jest prawdziwa w przypadku deklaracji wyboru świadczeniodawcy, lekarzy, pielęgniarki i położnej w tych podmiotach leczniczych, których umowy na udzielanie świadczeń w rodzaju POZ wygasły dnia 31 grudnia 2014 r. Czyli dotyczy tych świadczeniodawców w rodzaju POZ, którzy odmówili podpisania aneksów na 2015 r.

Od 1 stycznia 2015 r. zarówno świadczeniodawcy bez umowy z NFZ, jak i zatrudnieni przez nich i realizujący dotychczas świadczenia lekarze, pielęgniarki i położone, przestali być lekarzami, o których mowa w art. 55 ust. 2a ustawy o świadczeniach, pielęgniarkami i położnymi POZ.

Pacjenci, którzy złożyli tam deklaracje wyboru, nie mogą więc korzystać z udzielanych w nich świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. a same deklaracje stały się bezprzedmiotowe.

Zgodnie z art. 28 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy, czyli pacjentowi przysługuje prawo wyboru świadczeniodawcy, ale tylko spośród tych, którzy zawarli umowy z NFZ na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Dokonując wyboru świadczeniodawcy, pacjent wybiera jednocześnie lekarza, pielęgniarkę i położną.

W przypadku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza, o którym mowa w art. 55 ust. 2a, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy,, pacjent który nadal zamierza korzystać ze świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, musi dokonać nowego wyboru.

W przedmiotowym przypadku, rzeczywiście w przepisach obowiązujących brak jest pojęcia „wygaśnięcia deklaracji wyboru świadczeniodawcy”. Ale w tej sytuacji, określamy skutki wygaśnięcia umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju POZ, a jednym z nich jest właśnie ten dotyczący obowiązywania deklaracji wyboru, złożonych wcześniej przez pacjentów.

Muszę jeszcze dodać, że nie będzie już możliwe podpisanie aneksów do umów z NFZ, które wygasły 31 grudnia 2014 r. I to wcale nie z powodu NFZ czy Ministra Zdrowia, ale po prostu z przyczyn formalno-prawnych. Nie można przedłużyć czegoś, co już nie istnieje, nawet gdy obie strony tego bardzo chcą.

* * *

W ogrodzie zimowym zakwitła mi kamelia. Jej kwiaty są wielkości dłoni.