… i nie jest to początek nowego dowcipu ze znanej i lubianej serii o lekarzu i babie.
Statystycznie rzecz ujmując większość świadczeniodawców NFZ, zwłaszcza tych mniejszych, spokojnie prowadzi działalność i realizuje umowy z Funduszem bez większych problemów z tą instytucją.
Co nie oznacza, że żadnych problemów nie ma, a coraz częściej problemem jawi się nadmiernie roszczeniowy pacjent, który zna swoje prawa i nie zawaha się ich użyć, w swoim przekonaniu mając świętą rację. Taki pacjent – nie uzyskawszy od lekarza lub pani rejestratorki tego czego żądał, niezwłocznie pisze skargę, przesyłając ją do NFZ, Rzecznika Praw Pacjenta, Ministra Zdrowia, Rzecznika Praw Obywatelskich, Premiera i Prezydenta RP, a nawet jeszcze wyżej.
Niestety, nie można wykluczyć przypadków, że pacjent jednak ma rację i skarga jest zasadna.
Wszystkim instytucjom trzeba będzie udzielić odpowiedzi, ale nas dziś interesuje tylko NFZ, bo i procedura jest szczególna, ponieważ Fundusz nie wszczyna postępowania kontrolnego, tylko wysyła kopię skargi pacjenta do świadczeniodawcy wraz z pismem w którym zobowiązuje do złożenia pisemnych wyjaśnień w podanym terminie. Pismo takie podpisane jest przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu lub osobę przez niego upoważnioną.
Fundusz działa wówczas na podstawie art. 61w ustawy o świadczeniach, tzn. przeprowadza czynności sprawdzające, które najczęściej kończą sprawę, przynajmniej tak wynika z mojego dotychczasowego doświadczenia, bo prawda jest taka że niewiele skarg pacjentów jest zasadnych.
Pamiętaj że nie jest to postępowanie kontrolne, bo kontrola wszczynana jest obecnie wyłącznie przez Prezesa NFZ i toczy się na zmienionych zasadach.
Musisz jednak Funduszowi na pismo odpowiedzieć w terminie, a w nim ustosunkować się do skargi pacjenta, czyli ustalić jaka była sytuacja razem z personelem medycznym lub niemedycznym, którego skarga dotyczy.
Kiedy nie musisz się obawiać?
Jeżeli ze skargi wynika, że pacjentowi odmówiono wykonania badań, których się domagał, a nie było dla ich przeprowadzenia uzasadnienia medycznego, albo jeżeli domagał się przyjęcia do lekarza bez kolejki, przy czym jest to pacjent który korzysta ze świadczeń co najmniej dwa razy w tygodniu, jeśli nie częściej i/albo jego stan zdrowia nie uzasadniał konieczności natychmiastowego przyjęcia.
Powyższe okoliczności i brak naruszenia zasad udzielania świadczeń, powinny wynikać z prowadzonej dla pacjenta dokumentacji medycznej i udzielając wyjaśnień po prostu dołączysz kserokopię tej dokumentacji, bo to będzie najlepszy dowód w sprawie. W tym miejscu podkreślić należy jak ważne jest dobre prowadzenie dokumentacji i treść wpisów.
A co jeśli pacjent ma rację i okaże się że pracownik w rejestracji był wyjątkowo niemiły, udzielił błędnych informacji pacjentowi, naruszył jego godność, co pacjent skwapliwie nagrał i wykorzystał, albo została pobrana opłata mimo że pacjentowi przysługiwało świadczenie zdrowotne w ramach ubezpieczenia? Albo pacjent sprawdził w ZIP-ie że udzielono mu innego świadczenia niż tam wykazane, albo co gorsza, nigdy u nas nie był i nie korzystał ze świadczeń?
No cóż, wtedy lepiej się przyznać, przeprosić pacjenta i NFZ, zapewnić że więcej się to nie powtórzy a pieniądze zwrócić, bo najpewniej opłata została pobrana przez pomyłkęi świadczenie też wykazane do NFZ przez pomyłkę..
Następnie czekamy na łagodny wymiar kary umownej. Niestety, jest podstawa prawna do jej nałożenia, mimo że postępowania kontrolnego nie było, w art. 61x ustawy o świadczeniach.
A jeśli istotne wątpliwości zdaniem NFZ nie zostaną usunięte na skutek złożenia wyjaśnień lub zapomnisz o przesłaniu ich do NFZ, Prezes NFZ może wszcząć procedurę kontrolną, przy czym zakres kontroli nie musi się ograniczać do jednej skargi pacjenta. Więc sam widzisz, że skargi pacjenta nie można zlekceważyć i należy zadbać o treść udzielanych wyjaśnień.
* * *
Za mną sezon zwiedzania pięknych ogrodów, Poniżej tajemnicze przejście w angielskim Gravetye Manor,
