Powzięłam właśnie informację, że Fundusz w najbliższym czasie zabierze się za coś, co robił niesłychanie rzadko, czyli za kontrolę umów z podwykonawcami, których zgłosiłeś do umowy jako świadczeniodawca NFZ.
Podwykonawca w umowie z NFZ – uprzedź go o kontroli
Ponieważ Fundusz tylko czasami uprzedza z kilkudniowym wyprzedzeniem o wszczęciu kontroli, to Ty musisz uprzedzić swoich podwykonawców, że mogą się u nich pojawić kontrolerzy z NFZ.
Formalnie powinno to wyglądać tak, że kontrola zostanie wszczęta wobec świadczeniodawcy, a w jej ramach skontrolowany zostanie podwykonawca. Zawiadomienie o wszczęciu kontroli powinien otrzymać świadczeniodawca i dla porządku również podwykonawca.
Jednak wystąpienie pokontrolne otrzyma tylko świadczeniodawca, bo to on jest stroną umowy z NFZ.
Wszystkie zawarte w nim uwagi, zalecenia i sankcje z tytułu stwierdzenia niewłaściwej realizacji świadczeń lub niespełnienia wymogów wynikających z przepisów prawa lub umowy, dotyczyć będą lub nałożone zostaną na świadczeniodawcę.
Kwestia odpowiedzialności i rozliczeń stron
Dlatego niezwykle ważnym jest uregulowanie w umowach z podwykonawcami kwestii odpowiedzialności i rozliczeń stron w przypadku stwierdzenia przez Fundusz, że umowa w części realizowanej przez podwykonawcę, wykonywana była nieprawidłowo.
Skąd taka konstrukcja?
Wprost z przepisów ustawy, OWU i umowy z NFZ.
Zgodnie z art. 133 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych i treścią każdej zawartej z NFZ umowy, dopuszczalnym jest udzielanie świadczeń w poszczególnych zakresach z udziałem podwykonawców.
W każdej umowie z podwykonawcą znajduje się (bo musi) zastrzeżenie o prawie oddziału Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach, w zakresie wynikającym z umowy.
Teoretycznie więc podwykonawcy wiedzą, że i u nich może pojawić się kontrola z NFZ.
Definicja podwykonawcy z kolei zawarta jest w § 1 pkt 8 OWU – przez podwykonawcę rozumie się podmiot, który wykonuje część umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawartą z NFZ w danym rodzaju, na określony zakres lub zakresy świadczeń, przy czym podwykonawca samodzielnie organizuje powierzony zakres czynności.
Samodzielne organizowanie powierzonego zakresu czynności przez podwykonawcę oznacza, że będzie on wykonywał umowę, nie podlegając kierownictwu świadczeniodawcy, będzie samodzielnie podejmował decyzje dotyczące przyjęcia pacjentów, organizacji udzielania świadczeń, w jego gestii będą zatrudnianie personelu medycznego oraz nadzorowanie jego pracy. Podwykonawca będzie też prowadził własną dokumentację medyczną.
Drugorzędne znaczenie będzie miała przy tym okoliczność, czy podwykonawca przy wykonywaniu umowy wykorzystuje pomieszczenia i sprzęt, który należy do świadczeniodawcy zlecającego, lub dysponuje własnym lokalem i sprzętem. Najczęściej klasyczny podwykonawca udziela świadczeń we własnej siedzibie i przy użyciu własnego sprzętu. Ale nie musi to być regułą.
O uznaniu za podwykonawcę w rozumieniu OWU, będzie decydować spełnianie wszystkich wymienionych wyżej przesłanek, świadczących o samodzielnym organizowaniu przez niego powierzonego zakresu czynności.
W przeciwnym przypadku, za podwykonawców w rozumieniu OWU, powinny być uznane wszystkie osoby i podmioty, którym świadczeniodawca NFZ zlecił wykonywanie świadczeń, np. lekarze lub pielęgniarki, prowadzący praktyki wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego. Taka interpretacja byłaby moim zdaniem błędna, bo definicja podwykonawcy w OWU różni się od przyjętej ogólnie w prawie cywilnym.
Ważnym ograniczeniem w zawieraniu umów z podwykonawcą jest i to, że świadczeniodawca nie może zlecić podwykonawcy realizacji zakresu umowy w całości, a jedynie w części. Klasycznym przypadkiem podwykonawstwa w rozumieniu umowy z NFZ, jest zlecanie badań diagnostycznych, do realizacji których świadczeniodawca jest umową zobowiązany.
W trakcie postępowań kontrolnych trzeba być przygotowanym na to, że Fundusz uzna za niezgłoszonego podwykonawcę podmiot, który współpracuje ze świadczeniodawcą w oparciu o umowę cywilnoprawną i świadczy usługi, które sprowadzają się do „wynajmowania” personelu (lekarzy, pielęgniarki), zwłaszcza jeżeli tym podmiotem będzie spółka.
Pozostaje wówczas wyjaśniać obszernie kontrolującym na czym rzecz polega i tłumaczyć, że podmiot ten nie organizuje samodzielnie powierzonych mu czynności.
***
Oczar kwitnący w jaskrawożółtym kolorze w środku zimy to kolejne niepospolite kwiaty w ogrodzie o tej porze roku, w dodatku lekko pachnące. Posadziłam w swoim ogrodzie trzy sztuki i zachwycam się do woli już od połowy stycznia.
Gabriela Jędrys
radca prawny
Photo by Martha Dominguez de Gouveia on Unsplash
***
Przychodzi skarga pacjenta z NFZ…
… i nie jest to początek nowego dowcipu ze znanej i lubianej serii o lekarzu i babie.
Statystycznie rzecz ujmując większość świadczeniodawców NFZ, zwłaszcza tych mniejszych, spokojnie prowadzi działalność i realizuje umowy z Funduszem bez większych problemów z tą instytucją [Czytaj dalej…]
{ 3 komentarze… przeczytaj je poniżej albo dodaj swój }
bardzo cenny artykul- zupelnie zapomnialem o tej kwestii
Pani mecenas, czy mi się wydaje, czy obecnie nie ma definicji podwykonawcy?
Bo par.1 pkt 8 OWU został uchylony. A nie znajduję nigdzie indziej definicji (oprócz zarządzenia NF 69/2017, które odsyła do OWU).
Ma Pan racje, nie ma już definicji podwykonawcy, więc odesłanie z zarządzenia nie obowiązuje. W takim razie pojęcie podwykonawcy należy tłumaczyć zgodnie z ogólnymi regułami prawa cywilnego, co niestety nie jest bez znaczenia. Obiecuję na ten temat odrębny wpis.