Kontrole NFZ 7 lat wstecz

Gabriela Jędrys        05 marca 2015        Komentarze (0)

Jeżeli brakuje pieniędzy, należy je skądś wziąć. Świetnie sobie z tym radzą nasi politycy, choćby biorąc pieniądze dla ZUS-u z OFE, albo od nas, wymyślając całkiem nowe opłaty, których jeszcze nie było.

NFZ też jest państwowy i wymyślił sposób nie tyle na zarabianie, co na odzyskiwanie pieniędzy. Od kogo? Chyba nie masz wątpliwości, że od Ciebie, czyli od świadczeniodawców. Z tytułu nienależnie wypłaconych Ci środków finansowych i to przed wielu laty.

Na przykład w Małopolskim Oddziale Wojewódzkim NFZ wszczynane są kontrole u świadczeniodawców, obejmujące nawet 7 lat wstecz.

W tej sytuacji pada oczywiście mnóstwo pytań o legalność i podstawę prawną na jakiej NFZ to czyni, bo do tej pory Fundusz kontrolował realizację bieżących umów ze świadczeniodawcami, czyli tych, które właśnie obowiązywały, Nie zdarzało się, by kontrole obejmowały realizację umów, które już wygasły z powodu upływu czasu, na który zostały zawarte, lub by dotyczyły byłych świadczeniodawców.

Żaden przepis ustawy o świadczeniach nie wskazuje wprost jaki okres wykonywania umowy Fundusz może objąć kontrolą. Umowy z NFZ, wraz z implementowanymi do nich warunkami ich realizacji, określonymi w zarządzeniach Prezesa NFZ, żadnych zapisów na ten temat również nie zawierają.

Zmiana koncepcji Funduszu co do czasu objętego kontrolą wzięła się na 100 % z całkiem nowej definicji „podmiotu kontrolowanego”, zawartej w zarządzeniu Prezesa NFZ 55/2014/DSOZ z dnia 21 sierpnia 2014 r. traktującego o trybie przeprowadzania kontroli.

W poprzednim zarządzeniu „podmiotem kontrolowanym” był świadczeniodawca realizujący na podstawie umowy z NFZ świadczenia opieki zdrowotnej, z czego Fundusz wnioskował, że chodzi tylko o świadczeniodawców bieżących.

Obecnie „podmiotem kontrolowanym” jest świadczeniodawca w rozumieniu ustawy o świadczeniach, a więc każdy podmiot leczniczy, lekarz, pilęgniarka lub inna osoba, która ma kwalifikacje do udzielania świadczeń zdrowotnych, bez względu na to, czy świadczeniodawcą Funduszu był, jest lub będzie.

Na szczęście przedmiotu kontroli Prezes NFZ nie zmienił i jest nim wyłącznie udzielanie świadczeń świadczeniobiorcom.

Generalnie problem ma związek z terminem przedawnienia roszczeń kierowanych przez Fundusz przeciwko świadczeniodawcom z tytułu nienależytego wykonywania umowy o udzielanie świadczeń. Skoro do stosunków pomiędzy świadczeniodawcami a Funduszem zastosowanie mają przepisy prawa cywilnego, dotyczy to również przedawnienia roszczeń.

Istnieje w tym zakresie rażąca dysproporcja, bowiem Fundusz ma na dochodzenie swoich należności od świadczeniodawców aż 10 lat, ponieważ Fundusz nie prowadzi działalności gospodarczej, a zatem jego roszczenie przedawnia się na zasadach ogólnych, a świadczeniodawca, jako podmiot prowadzący działalność gospodarczą ma na dochodzenie roszczeń od Funduszu tylko 3 lata. Stanowisko takie potwierdzają orzeczenia sądów, chociaż pojawiła się jakiś czas temu jaskółka – wyrok, z kórego wynika, że termin przedawnienia dla NFZ również wynosi 3 lata, z tym że w sprawie chodziło o zwrot refundacji przez aptekę.

Tyle, że przedawnienie roszczeń NFZ wobec świadczeniodawcy to jedno, a prowadzenie kontroli – drugie i o ile mają ze sobą związek, to nie przesądzają przecież o prawie Funduszu do wszczynania i prowadzania kontroli już dawno wygasłych umów, które zostały już rozliczone a nawet podpisane zostały w tym zakresie ugody.

Przywołane wyżej Zarządzenie Prezesa o kontroli żadnym źródłem obowiązującego prawa nie jest, więc możemy uznać, że wyraża wyłącznie pogląd Funduszu na sprawę.

Poza tym, w przepisach art. 64 ustawy o świadczeniach, dotyczących kontroli, znajdują się zapisy o obowiązku zamieszczenia w wystąpieniu pokontrolnym zaleceń pokontrolnych w razie wystąpienia nieprawidłowości, na co z kolei świadczeniodawca musi odpowiedzieć, informując Fundusz o sposobie wykonania zaleceń i o podjętych działaniach.

Nietrudno stwierdzić, że w przypadku gdy umowa już nie obowiązuje, takie zalecenia mogą być bezprzedmiotowe. Tak naprawdę nie chodzi tutaj tylko o prawo prowadzenia kontroli wygasłej umowy, ale o wynikające z tej kontroli sankcje w postaci kar umownych i potrąceń.

W takim razie, co zobić gdy pojawią się kontrolerzy z NFZ z pismem określającym zakres kontroli, obejmujący wygasłe już i rozliczone umowy?

Jeżeli jesteś byłym świadczeniodawcą i z Funduszem nie masz aktualnie nic wspólnego, możesz zaryzykować odmowę przeprowadzenia kontroli, uzasadniając że jest nielegalna. Wtedy narazisz się na dokonanie zawiadomienia przez NFZ o popełnieniu przez Ciebie wykroczenia z art. 193 pkt 2) ustawy o świadczeniach („kto udaremnia lub utrudnia przeprowadzenie kontroli…”). W takiej sytuacji dopuszczalność przeprowadzenia konroli przez NFZ, badać będzie prokurator i sąd karny. W razie niepomyślnego rozstrzygnięcia, zostaniesz ukarany grzywną do 5000 zł.

W takiej sytucji NFZ nie wystąpi przeciwko Tobie z roszczeniem cywilnoprawnym, bo nie będzie w stanie wykazać ani wysokości roszczenia ani dowodów na jego poparcie.

Jeśli jednak obecnie wykonujesz umowę z NFZ – nie radzę ryzykować w sposób opisany wyżej. Poddaj się kontroli, a po zastosowaniu ewentualnych sankcji, zwłaszcza dokonaniu potrącenia, wystąpisz z roszczeniem o zwrot. A pierwszy wyrok sądu w tej sprawie będzie na pewno bardzo interesujący.

*   *   *

Banalnym bardzo jest stwierdzenie, że oto nadchodzi wiosna oraz że najlepiej widać ją we własnym ogrodzie. Wiesz, że przebiśniegi bardzo ładnie pachną?

IMG_8996

 

 

 

{ 0 komentarze… dodaj teraz swój }

Dodaj komentarz

Poprzedni wpis:

Następny wpis: